Обзор АС за 15.07.2021-15.07.2022

Work in progress

1. АС 20.08.2021

Отчёт

20.08.2021 в 12:22:52 (время UTC), в районе аэродрома Москва (Внуково), на мониторах динамической воздушной обстановки (ДВО) диспетчеров сектора А3+Д3 аэроузлового диспетчерского центра (АузДЦ) сработала индикации конфликтной ситуации (ИКС) между ВС В-737-8AS, егистрационный номер VQ-BDH (ВС В-737), выполнявшего рейс UTA 250 по маршруту Анапа (Витязево) - Москва (Внуково) и ВС FALCON 900EX EASy, регистрационный номер RA-09003 (ВС F900), выполнявшего рейс GZP 9638 по маршруту Ярославль – Остафьево. Диспетчеры сектора А3+Д3 АузДЦ предприняли меры для предотвращения развития конфликтной ситуации, но в 12:22:52 произошло сокращение интервалов горизонтального и вертикального эшелонирования между указанными ВС. В последующем, ВС В-737 и F900 разошлись левыми бортами на боковом интервале около 5 км с разницей по высоте около 300 футов.

Заключение

Комиссия установила, что причиной срабатывания ИКС в режиме «КС» между ВС явились ошибочные действия диспетчера РЛУ и не своевременные действия диспетчера ПК, в результате которых произошло сокращение установленных интервалов вертикального и горизонтального эшелонирования до значений, менее установленных подпунктом а) пункта 68 и подпунктом а) пункта 76 Федеральных правил использования воздушного пространства Российской Федерации (далее ФП ИВП), утвержденных Постановлением Правительства РФ от 11.03.2010 № 138. В соответствии с пунктом 6.5.1 ФАП ОрВД, «в воздушном пространстве с применением сокращенных минимумов вертикального эшелонирования значение допуска, используемое для определения того, что отображаемая диспетчеру информация о высоте полета, полученная на основе данных о барометрической высоте, является точной, составляет +/- 60 м (+/- 200 футов). В другом воздушном пространстве без применения сокращенных минимумов вертикального эшелонирования оно составляет +/- 90 м (+/- 300 футов)». В рассматриваемом авиационном событии установленные ФП ИВП минимальные горизонтальный и вертикальный интервалы, учитывая допустимое ФАП ОрВД значение вертикального эшелонирования, между ВС рейсов GZP 9638 и UTA 250 не были соблюдены. Принимая во внимание, что в соответствии с пунктом 1.2.2.4. ПРАПИ-98 авиационным инцидентом считается событие, связанное с использованием воздушного судна, которое имело место с момента, когда какое-либо лицо вступило на борт с намерением совершить полет, до момента, когда все лица, находившиеся на борту с целью полета, покинули воздушное судно, и обусловленное отклонениями от нормального функционирования воздушного судна, экипажа, служб управления и обеспечения полетов, воздействием внешней среды, могущее оказать влияние на безопасность полета, но не закончившееся авиационным происшествием, комиссия пришла к заключению, что в рассматриваемом авиационном событии, произошедшем 20.08.2021, нарушение установленных интервалов вертикального или горизонтального эшелонирования между ВС рейсов GZP 9638 и UTA 250 классифицируется как авиационный инцидент.

Недостатки

Диспетчер РЛУ сектора А3+Д3 АузДЦ, осуществляя ОВД, не смог должным образом оценить воздушную обстановку в секторе. Сосредоточил своё внимание на движении ВС F900 GZP 9638, упустил из виду занятие зоны ожидания ВС В-737 UTA 250 и начало его разворота влево в сторону ВС F900. После начала сближения ВС выдавал ошибочные указания экипажам ВС, не предотвратил сокращения установленных интервалов горизонтального и вертикального эшелонирования, чем нарушил требования ТРД: п. 5.2.4 ТРД, в части должного анализа текущей и прогнозируемой воздушной обстановки в секторе и осуществления контроля за полетом ВС по имеющимся средствам для обеспечения требуемых безопасных интервалов эшелонирования; п. 5.3.5 ТРД, в части соблюдения безопасных интервалов эшелонирования между ВС. Диспетчер ПК сектора А3+Д3 АузДЦ не смог правильно оценить воздушную обстановку, ошибочно решил остановить снижение ВС, не своевременно информировал диспетчера РЛУ сектора А3+Д3 АузДЦ о возможной конфликтной ситуации, чем нарушил требования п. 5.3.5 ТРД, в части анализа воздушной обстановки и прогнозирования её развития и соблюдения безопасных интервалов эшелонирования между ВС. Рекомендации 6.1. Материалы расследования авиационного события, произошедшего 20.08.2021, и связанного со срабатыванием ИКС в режиме «КС» между ВС рейсов GZP 9638 и UTA 250, изучить с диспетчерским составом на разборах, довести до лётных экипажей.

Рекомендации

Заместителю директора филиала – начальнику регионального центра ЕС ОрВД (Москва):

• организовать повторное изучение с персоналом ОВД требований пунктов 5.2.4, 5.2.5, 5.3.5., 5.3.6, раздела 5 ТРД;
• организовать и провести выборочные проверки работы диспетчеров УВД с использованием данных материалов СОК, в части принятия мер по недопущению конфликтных ситуаций между ВС, в соответствии с установленными ТРД процедурами;
• в течение календарного года с 01.09.2021 провести тренажерную подготовку диспетчеров согласно п. 51 Порядка функционирования непрерывной системы профессиональной подготовки, включая вопросы освидетельствования, стажировки, порядка допуска к работе, периодичности повышения квалификации руководящего и диспетчерского персонала, утвержденного приказом Минтранса России от 14.04.2010 № 93;
• в период проведения тренажерной подготовки диспетчеров УВД обеспечить продолжение отработки практических навыков диспетчеров при пересечении ВС занятого эшелона, а также выдачи указаний, информирования экипажей ВС об условиях при занятии зоны ожидания;
• с диспетчерами УВД с небольшим стажем работы (до 1 года) провести дополнительную тренажерную подготовку.
• начальнику отдела по управлению безопасностью полетов и качеству филиала «МЦ АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» провести служебное расследование факта произошедшего авиационного события.

2. АС 31.10.2021

Отчёт

31.10.021 Р-н аэродрома Домодедово. Рейс-SBI3764, ВС A20N в 15.48 УТЦ из за сокращения интервала на прямой ВПП 32L был угнан на второй круг отворотом влево курс 260, экипаж выполнил отворот вправо, заметив это, диспетчер СДП дал команду на отворот влево на КУРС 040, экипаж продолжил отворот вправо вследствие чего система предупреждения сработала в режиме КС с ВС рейса СБИ1014, после начала отворота экипажем СБИ3764 влево режим КС прекратился.

Заключение

Авиационный инцидент (без фактора ОВД)

Недостатки

Диспетчер СДП не потребовал полного подтверждения ранее выданных указаний, чем нарушил требования п. 2.13.3 ФАП-362.

Рекомендации

Начальникам центров ОВД филиала «МЦ АУВД» ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» провести анализ технологий работы персонала ОВД в части действий диспетчеров при уходе ВС на второй круг из-за сокращения установленных минимальных интервалов горизонтального эшелонирования и ссрабатывания индикации наземной СПОС в режимах «ПКС» и «КС», при необходимости внести дополнения.

3. АС 02.01.2022

Отчёт

02.01.2022 02.01.2022 в 05.35.22 (UTC) на мониторе воздушной обстановки диспетчера сектора А4+ВД+Д4 ДПК АузДЦ Москва ЕС ОрВД сработала ИКС в режиме «КС» между ВС В 737-800, выполнявшим рейс УТА 560 по маршруту Махачкала – Москва (Внуково) и В 777, выполнявшим рейс AZV 777 по маршруту Москва (Внуково) – Доминикана (ЛА Романа). Событие произошло в районе аэродрома Внуково. В момент срабатывания индикации в режиме «КС» между ВС рейсов УТА 560 и AZV777 горизонтальный интервал составлял около 4,2 км, разница по высоте около 700 футов.

Заключение

Срабатывание ИКС в режиме «КС» между ВС УТА 560 и ВС AZV777 произошло в соответствии с алгоритмом настроек параметров и форм защитных объёмов КСА УВЛ «Синтез АР-4» по причине сокращения интервалов горизонтального и вертикального эшелонирования до значений, менее установленных п. 76 ФП ИВП и Приложением 1 к ФП ИВП. Авиационный инцидент (фактор ОВД)

Недостатки

• диспетчер СДП выдал разрешение на взлёт ВС рейса AZ777 с ВПП 24 без учёта наличия на предпосадочной прямой ВПП01 ВС рейса УТА560 без должного анализа воздушной обстановки, чем не выполнил требование подпункта а) пункта 5.3.24 ФАП «Организация воздушного движения в Российской Федерации», утверждённых приказом Минтранса России от 25.11.2011 № 293, в части обеспечения безопасного интервала для вылетающего ВС;
• врио РП АДЦ после получения информации об авиационном событии в нарушение требований ТС-2013 не подал стандартное сообщение АЛД. ФГУП «Госкорпорация по ОрВД» провести служебное расследование о неподаче органом ОВД первичного сообщения об АС.

Рекомендации

Начальнику АДЦ Москва (Внуково):

• подготовить предложения по обоснованию варианта одновременной работы аэродрома Москва (Внуково) с ВПП 01 и ВПП 24 с проведением оценки рисков;
• произвести расчёт и внести в ТРД таблицу безопасных интервалов между ВС при одновременном использовании ВПП 01 и ВПП 24 аэродрома Внуково;
• обязать персонал ОВД строго выполнять требования ТС-2013 по незамедлительной подаче стандартного сообщения АЛД;
• повторно изучить с персоналом ОВД подпункт 5.3.24 ФАП ОрВД.